Классификация олигофрении по М.С. Певзнер

Эта классификация позволяет понять причины и облегчить поиск методов коррекционно-воспитательной работы.

1. Неосложненная олигофрения:

– уравновешенность нервных процессов;

– эмоционально-волевая сфера относительно сохранна;

– нет грубых нарушений анализаторов;

– ребенок способен к целенаправленной деятельности при понятных и доступных заданиях;

– в привычной среде его поведение адекватно: он послушен, доброжелателен;

– успешно овладевает программой, работает;

– социально адаптирован.

2. Олигофрения с преобладанием процессов возбуждения и торможения:

– Возбудимые – неспокойные, импульсивные, расторможенные, двигательно беспокойны; чрезвычайно отвлекаемые; непослушные; конфликтны; не обращают внимания на замечания взрослых, работают неровно, торопливо. В мастерских делают всё непродуманно, небрежно, часто бывают срывы поведения.

– Заторможенные – отличаются вялостью, замедленностью, инертностью, (в моторике, поведении, работоспособности). Медленно продвигаются в развитии, им необходимо много времени, чтобы организовать свою деятельность, не успевают за товарищами по классу, неконфликтны, старательны, их труд малопродуктивен.

3. Олигофрения со снижением функций анализаторов или с речевыми отклонениями:

– имеют дефект слуха, зрения, речи, ОДА;

– жизненные перспективы ограничены;

– затруднено развитие и снижена возможность социально-трудовой адаптации.

4. Олигофрения с психопатоподобным поведением:

– резко нарушена эмоционально-волевая сфера;

– проявляются характерные недоразвития личностных компонентов;

– снижена критичность относительно себя и окружающих людей;

– склонны к неоправданным аффектам («бегуны» – без видимых причин убегают из школы).

5. Олигофрения с выраженной недостаточностью лобных отделов коры головного мозга:

– изменения личности с резкими нарушениями моторики;

– вялы, безынициативны, беспомощны;

– речь бессодержательна, многословна, имеет подражательный характер;

– неспособны к психическому напряжению, целенаправленной деятельности, активности;

– слабо учитывают ситуацию, не любят труд, стремятся избегать выполнения простых бытовых обязанностей, работы в мастерских;

– развитие осуществляется замедленно, но с продвижением, к концу школьного обучения они способны к элементарным видам труда.

Среди умственно отсталых детей, встречаются дети с более редкими формами олигофрении:

• Олигофрения, осложненная гидроцефалией (до 2 %).

• Олигофрения при врожденном сифилисе (вследствие болезни матери в период беременности).

• Олигофрения при фенилкетонурии (врожденное нарушение секреторной функции эндокринной системы).

Помимо рассмотренных выше классификаций умственная отсталость может проявляться у детей со следующими заболеваниями:

• гидроцефалия (водянка головного мозга);

• кретинизм (гипотиреоз).

Рассмотрим их более подробно.

Гидроцефалия (водянка головного мозга)

Гидроцефалия характеризуется расширением желудочковых систем и субарахноидальных пространств за счет избыточного количества спинно-мозговой жидкости. Во всех случаях при гидроцефалии имеет место стойкое нарушение баланса между секрецией ликвора и условиями его всасывания. Формы гидроцефалии:

• гиперсекреторная – характеризуется избыточным образованием спинно-мозговой жидкости;

• аризорбтивная – нарушены процессы всасывания ликвора;

• окклюзионная – возникает из-за препятствий на пути движения ликвора от источника к областям его всасывания (резорбции).

Все это крайние варианты, возможно сочетание этих форм. Формы по характеру течения гидроцефалии:

1. Прогрессирующая (активная) – текущий патологический процесс, при котором происходит чрезмерное накопление жидкости и как следствие постоянного давления ее на мозг – атрофия тканей мозга.

2. Стабилизированная (пассивная) – расширение желудочков и субарахноидальных пространств, при отсутствии повышенного внутричерепного давления (встречается чаще других). По патолого-анатомическим данным, у 70 % детей вследствие нарушений внутриутробного развития и патологии родов желудочки мозга и субарахноидальные пространства расширены (на 3-м месяце беременности формируются сосудистые сплетения, ликворная система, которая служит источником питания мозга).

3. Компенсированная гидроцефалия – форма, при которой сохраняется интеллект.

Выделяют также наследственную форму гидроцефалии – через поколение от здоровой женщины, которая является носителем гена гидроцефалии (если у нее был брат-гидроцефал), может родиться сын-гидроцефал.

Выделяют три группы больных гидроцефалией в зависимости от степени поражения коры головного мозга:

1. Дети без грубых отклонений от нормы – 48 %.

2. Дети с незрелостью коры – 28 %.

3. Дети с выраженными нарушениями строения коры – 24 %.

Причины гидроцефалии

1. Токсоплазмоз (в перинатальный и постнатальный периоды).

2. Эндокринные заболевания матери (диабет, хронический гепатит).

3. Внешние неблагоприятные факторы.

4. Внутричерепные родовые травмы.

5. Сочетание наследственной предрасположенности с экзогенными факторами в период беременности.

6. Спинно-мозговая грыжа.

7. Вмешательства во время родов.

Характеристика детей с гидроцефалией

У всех детей наблюдается:

• низкий уровень пространственно-временной ориентировки;

• недостатки развития познавательной деятельности;

• процессы мышления замедленны;

• ЗПР, нарушение мыслительных процессов;

• хорошо развитая произносительная сторона речи, но недостаточно содержательная;

• склонность к юмору, эйфории, апатии;

• снижение работоспособности, неустойчивое внимание, низкий психический тонус.

Кретинизм

Кретинизм – задержка умственного и физического роста, возникающая в том случае, когда организм ребенка не вырабатывает достаточно тиреоидного гормона – вещества, регулирующего физическое и психическое развитие ребенка.

Тиреоидный гормон вырабатывает щитовидная железа, расположенная в передней части шеи. Для выработки гормона железе требуется достаточное количество йода.

В местностях, где мало йода, у людей встречается зоб и распространена такая патология, как кретинизм.

Признаки кретинизма: ребенок часто рождается крупным, но потом перестает расти. У ребенка возможны трудности с кормлением, дыханием, он может издавать шумные звуки из-за большого языка, он малоподвижен, часто плачет, в первый год жизни медленно развивается.

Для ребенка, страдающего кретинизмом, характерны следующие особенности: низкий лоб; одутловатые щеки; плоская переносица; одутловатое лицо, руки, ноги; сильные запоры; нарушение слуха (часто глухота); коленные суставы увеличены и болезненны; температура тела ниже нормы; толстая, сухая, прохладная кожа; большой живот, искривление позвоночника; медленное умственное и физическое развитие; бессмысленный взгляд; широко посаженные глаза; язык высовывается изо рта; короткая шея и конечности; широкие кисти рук.

Лечение: раннее и длительное лечение тиреоидными препаратами. Кретинизм возможно предотвратить постоянным употреблением йодированной соли. Умственная отсталость при кретинизме неизлечима, но детям можно помогать развиваться быстрее. Чем раньше будет начата специальная помощь (стимулирование), тем больше способностей приобретет ребенок.

Образование умственно отсталых детей на всех этапах развития олигофренопедагогики решалось по-разному. За 1980–1985 гг. в России количество вспомогательных школ возросло в 1,5 раза, а детей – в 2 раза, но условия их жизни не улучшились.

Задачи вспомогательной школы

1. Образовательная: стремление не к количеству знаний, а уровню овладения ими. Отличие от обычной школы в объеме и уровне содержания.

Три специальных принципа:

• коррекционная направленность процесса образования;

• индивидуализация и дифференциация процесса;

• оптимистическая перспектива (опережающее обучение, а воспитание и развитие идут вслед за ним).

2. Воспитательная.

3. Коррекционно-компенсаторная, которая включает: развитие речевой функции и умений правильно оформлять свои мысли; развитие мыслительных операций; развитие умений ориентироваться в социально-бытовых, общественных условиях.

Различают четыре типа вспомогательных школ: обыкновенная школа (на полугосударственном обеспечении); школа полного дня; школа-интернат для детей, у которых родители не обеспечивают воспитание; школа-интернат для детей-сирот и лишенных попечительства родителей.

План лекции

1. Нарушения интеллекта.

2. Этиология умственной отсталости.

3. Основные типы психического дизонтогенеза.

4. Нарушения памяти.

5. Синдромы слабоумия.

6. Классификация деменций.

7. Психоорганические синдромы.

8. Классификация олигофрении.

9. Сравнительная таблица умственно отсталых детей и детей с нормой развития.

Интеллект – мыслительная способность или совокупность способностей человека, обеспечивающая правильное понимание требований жизни и адекватное приспособление к ним.

Выделяют: собственно интеллектуальную деятельность и предпосылки интеллекта: память, запас знаний, активное внимание, речевое развитие, психическая активность, работоспособность.

Нарушения интеллекта проявляются: в синдроме слабоумия; психоорганических синдромах; псевдослабоумии; нарушении памяти. На рис. 1 представлена схема «Интеллект как структура». У детей и подростков нарушения интеллекта проявляются в психическом дизонтогенезе.

Психический дизонтогенез – нарушение психического развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства созревания структур и функций головного мозга.

На рис. 1 изображена структура интеллекта, а далее раскрыты основные типы психического дизонтогенеза.

Этиология умственной отсталости

До 200 наследственных заболеваний сопровождаются умственной отсталостью.

Наследственные дифференцированные олигофрении отличаются глубиной умственного недоразвития; сопровождающими неврологическими расстройствами; соматическими нарушениями; уродствами. В процентном соотношении выделяют:

Рис. 1. Интеллект как структура

Основные типы психического дизонтогенеза

Диапазон психопатологических синдромов:

Граница между деменцией и олигофренией тем более условна, чем меньше возраст ребенка.

Любое психическое заболевание и патологическое состояние в детском (особенно в раннем) возрасте обязательно сопровождается задержкой или приостановкой интеллектуального развития.

Любые случаи слабоумия, возникшие до трех лет и не связанные с шизофренией, эпилепсией, органическими заболеваниями головного мозга, условно относят к олигофрении.

Нарушения памяти

1. Амнезия – полное или частичное выпадение воспоминаний о впечатлениях, имевшихся в период помраченного сознания. Полной амнезией сопровождаются кома, выраженное оглушение, сумеречное помрачение сознания и др.

2. Дисмнезия – сочетание ослабления способности запоминания с нарушением сохранения и воспроизведения мате-

риала памяти (нарушения отдельных сторон памяти не столь глубоки).

3. Конфабуляция – «воспоминания» о событиях, никогда не происходивших, наблюдается в структуре патологических фантазий, сочетающихся с бредом воображения (часты при шизофрении).

В детском возрасте (до 10 лет) часто встречаются иллюзии памяти, т. е. ошибки памяти, связанные с отсутствием четкого разграничения правды и вымысла.

Синдромы слабоумия

Слабоумие (К. Шнейдер) – «негатив интеллекта» – деменция:

• стойкая недостаточность интеллектуальной деятельности, возникающая либо в результате ее распада и снижения, либо вследствие недоразвития интеллектуальных способностей (другими словами, это приобретенное слабоумие, или деменция);

• выраженное затруднение или даже невозможность усвоения новых знаний и нового опыта, не зависящее от нарушения сознания.

Олигофрения – в основе имеет не распад или снижение, а недоразвитие интеллекта и познавательной деятельности как следствие задержки или приостановки развития познавательных процессов в раннем постнатальном периоде.

При деменции имеется период нормального развития познавательных процессов до первых проявлений нервно-психического заболевания.

Признаки деменции:

1) выраженная мозаичность психических нарушений;

2) неравномерность снижения отдельных познавательных функций с возможностью относительной сохранности одной или нескольких из них;

3) наличие определенного запаса сведений, представлений и словарного запаса, свидетельствующее о периоде ненарушенных познавательных функций;

4) несоответствие между имеющимся запасом знаний и низкими возможностями их реализации;

5) значительные нарушения предпосылок интеллекта (памяти, внимания, психической активности, работоспособности, целенаправленности психической деятельности), которые нередко преобладают над расстройствами понимания и осмысления, процессов обобщения.

Классификация деменций

Дана на основе психологических особенностей детей, связанных с вызвавшими их заболеваниями:

1. Органическая деменция – в результате органического поражения головного мозга инфекционного, травматического, токсического происхождения, а также вследствие текущих органических заболеваний головного мозга (нейроревматизм, нейросифилис, наследственные заболевания и др.).

Следствие этого – интеллектуальный дефект в совокупности с проявлениями психоорганического (энцефалопатического) синдрома, компоненты которого: снижение памяти, расстройство поведения, аффективные нарушения.

Проявления органической деменции в детском возрасте:

• утрата или ослабление приобретенных ранее навыков (моторных, опрятности, самообслуживания);

• нарушения речи от полной утраты (афазии) до ослабления экспрессивной речи с обеднением запаса слов;

• снижение уровня побуждения к деятельности, деятельность становится нецеленаправленной, преобладает бесцельное моторное возбуждение;

• ослабление дифференцированности эмоций, утрата эмоций.

2. Эпилептическая деменция характеризуется сочетанием интеллектуальной недостаточности (снижение уровня обобщения, непонимание переносного и скрытого смысла) со своеобразными изменениями личности в виде крайнего эгоцентризма, выраженной инертности, тугоподвижности психических процессов, склонности к фиксации отрицательных переживаний, сочетанием злопамятности, мстительности, жестокости по отношению к другим детям с преувеличенной угодливостью, льстивостью, подобострастием к взрослым (врачам, педагогам).

Проявление эпилептической деменции в дошкольном и школьном возрасте:

• в поведении на первый план выступает двигательная расторможенность в сочетании с угловатостью отдельных движений;

• грубая расторможенность сексуального влечения (мастурбации, обнимания, яктация);

• возможно садистическое извращение сексуального влечения, получают удовольствие, причиняя другому боль (кусают, щиплют, царапают).

3. Шизофреническая деменция – при ней собственно осмысление, способность к обобщению часто нарушены незначительно, хотя мышление в целом непродуктивно, паралогично, искажено.

Особенности шизофренической деменции:

• глубокий дефект личности с резким снижением уровня побуждений и психической активности, полной бездеятельностью, апатией; эмоциональной опустошенностью, тупостью, выраженным аутизмом (отгороженностью от окружающих, отсутствием потребности в контактах и даже активным противодействием контактам);

• в мышлении: разорванность, паралогичность, вычурность;

• нелепые, бездумные ответы могут сочетаться со сложными обобщениями, пониманием переносного и скрытого смысла;

бедная односложная речь может сочетаться с длинными фразами и оборотами, свойственными речи взрослых;

недостаточная ориентированность в простейших бытовых вопросах (адрес, покупка…) сочетается с отрывочными отвлеченными знаниями;

после 4–5 лет отмечаются психопатологические расстройства (вычурные позы, страхи, галлюцинации).

Психоорганические синдромы

Связаны с последствиями инфекционных, травматических, интоксикационных поражений головного мозга или с хроническими органическим заболеваниями центральной нервной системы (ЦНС). Сопровождаются интеллектуальными нарушениями, преимущественно в виде расстройств предпосылок интеллекта (памяти, внимания).

Проявление психоорганического синдрома у детей и взрослых:

1) снижение памяти и интеллектуальной продуктивности;

2) инертность психических процессов;

3) трудность переключения активного внимания и его узость;

4) аффективные нарушения (эйфория, апатия, возбуждение);

5) расстройство волевой деятельности (слабость побуждений, вялость, пассивность, расторможенность, болтливость);

6) усиление и извращение примитивных влечений (еда, секс, агрессия);

7) повышенная психическая истощаемость.

Проявление психоорганического синдрома у дошкольников:

• задержка речевого развития;

• бедный запас слов;

• низкий уровень выполнения речевых заданий по сравнению с невербальными;

• слабая выраженность интеллектуальных интересов;

• затруднения при запоминании стихов, песен;

• проявляются синдромы врожденной детской нервности;

• поверхностный сон (может быть с извращением чередования сна и бодрствования);

• пониженный аппетит;

• повышенная чувствительность к внешним воздействиям;

• эмоциональная возбудимость, впечатлительность;

• неустойчивость настроения;

• общая двигательная расторможенность, суетливость.

У детей школьного возраста возможны:

1. Психоорганический синдром с нарушением школьных навыков (чтения, письма, счета). На основе стертых речевых расстройств происходят нарушения фонематического слуха, синтеза пространственных представлений, расстройство сложных форм конструктивной деятельности и мышления.

2. Психоорганический синдром с дефектами эмоциональноволевых расстройств личности.

Проявления психоорганического синдрома сочетаются с эмоционально-волевыми расстройствами, нарушениями темперамента, влечений. Это, в частности:

• эмоционально-волевая неустойчивость;

• аффективная возбудимость с агрессией;

• расторможенность примитивных влечений.

3. Апатическая форма психоорганического синдрома.

Эмоциональная вялость, монотонность, слабость побуждений, практическая беспомощность (но нет аутизма!).

4. Эйфорическая форма психоорганического синдрома.

На первый план выступает эйфорический тон настроения, импульсивность поведения.

Состояние псевдослабоумия

Состояние, внешне напоминающее слабоумие, но в большей или меньшей мере (иногда полностью) обратимое. В его основе – нейродинамические нарушения, ведущие к временному торможению психических функций, в частности интеллектуальной деятельности. Характеризуются:

• нарушением памяти (выпадение сведений, школьных знаний);

• недостаточностью абстрактного мышления (непонимание переносного и скрытого смысла, неумение выделить главное, непонимание основной идеи);

• снижением уровня личности (нет чувства дистанции, такта, критичности, повышенная сексуальность);

• спустя 2–4 недели состояние подвергается полному обратному развитию!

Олигофрения

Психопатологическим «стержнем» синдромов общего психического недоразвития у взрослых и детей является слабость абстрактного мышления в виде недостаточной способности к обобщению, пониманию причинно-следственных отношений, ситуационного типа мышления (Л.С. Выготский, 1960).

Врожденное слабоумие = олигофреническое слабоумие = умственная отсталость = общее психическое недоразвитие

Олигофрения активно изучается тремя науками: медициной, педагогикой, патопсихологией.

Олигофрения – общее недоразвитие психики с преобладанием интеллектуальной недостаточности, а также отсутствием прогредиентности.

Характерные признаки олигофрении:

• нарушение познавательных процессов (сходство – различие, избирательность);

• нарушение активного внимания;

• замедление и непрочность запоминания;

• низкий уровень логической памяти;

• слабость, недоразвитие эмоций;

• отсутствие мотивации поведения;

• неподавляемые инстинктивные влечения;

• бедный словарный запас;

• недоразвитие психомоторики (тонкой моторики, мимики);

• достаточно развиты эволюционно более древние «природно-психические» компоненты личности (темперамент, потребности, инстинкты).

Все эти особенности становятся более отчетливы к концу дошкольного – началу школьного возраста.

В раннем детстве – умственная отсталость проявляется в недоразвитии нервно-психических функций и тех видов деятельности, которые относятся к начальным этапам развития абстрактного познания.

Первый год жизни:

• отстает развитие психомоторики (замедленное становление зрительных и слуховых условных рефлексов);

• неполноценный «комплекс оживления», запаздывание появления эмоциональных реакций на окружающее (лицо, игрушки, др.);

• преобладание вялости, сонливости.

Второй год жизни:

• особенности поведения, игровой деятельности; отставание развития речи; затруднены навыки самообслуживания; слабый интерес к окружающему;

• игра бессодержательна (манипулирование игрушками);

• контакт с другими детьми нестойкий;

• нет вопросов: «Кто это? Почему? Что это?» и др.;

• слабо развиты эмоции (сострадания, дифференциация привязанности);

• недостаточный запас сведений и умений.

Школьный возраст:

• недостаточность абстрактного мышления (мышление конкретно-ситуационное со слабостью обобщения, неспособностью выделения существенных признаков предметов и явлений);

• трудности в счете, механическое (неосмысленное) заучивание, непонимание идеи текста;

• усвоение отвлеченных знаний и школьное обучение может быть вообще невозможно (при идиотии, имбецильности);

• незрелость личности (некритичность, внушаемость).

Физиологические особенности при олигофрении:

• деформации размеров черепа, аномалии строения ушей, зубов, фаланг пальцев;

• реже – расщелины нёба, губы, сращение пальцев;

• пороки развития внутренних органов – сердца, легких, мочеполовых органов, желудочно-кишечного тракта;

• недоразвитие костной системы.

Важный общий признак олигофрении – относительная стабильность с эволютивной, возрастной динамикой. Развитие познавательных процессов подчиняется возрастным закономерностям, но происходит значительно медленнее, а потому никогда не достигает интеллектуального уровня, соответствующего паспортному возрасту.

Обобщив материал по Т.А. Власовой, М.С. Певзнер, Е.М. Мастюковой, В.И. Селиверстову, С.Н. Шаковой, С.Д. Забрамской, С.Я. Рубинштейну, предлагаем сравнительную таблицу умственно отсталого ребенка старшего дошкольного возраста и ребенка с нормальным темпом психического развития (табл. 1).

Таблица 1

Атипичное олигофреническое слабоумие

Недостаточность лобных систем, описано при: недоразвитии отдельных систем головного мозга; ДЦП; эндокринопатиях, гидроцефалии; фенилкетонурии.

Характерные признаки:

1) вялость;

2) пассивность;

3) автоматическая подчиняемость;

4) грубые нарушения целенаправленности действий;

5) непонимание смысла речи.

Астеническая олигофрения

Сопровождается сочетанием неглубокого интеллектуального недоразвития с:

• выраженными нарушениями школьных знаний и навыков (чтения, письма, счета);

• недостаточностью последовательных действий;

• недоразвитием последовательных действий;

• нарушением тонкой моторики.

Атоническая олигофрения

Наряду с интеллектуальной недостаточностью разной глубины свойственны:

• вялость;

• спонтанность;

• бедность и невыразительность эмоций;

• снижена потребность в общении;

• слабость инстинкта (оборонительного и пищевого);

• недостаточность активного внимания;

• вычурность мышления;

• склонность к рассуждательству, чудаковатость (шизофреноподобные проявления);

• возможен эйфорический тон настроения, дурашливость, болтливость;

• возможна нецелаправленная двигательная расторможенность.

Внутри данной группы выделяют дисфоричную форму, для которой характерны немотивированные колебания настроения (раздражительность, озлобленность, ярость, гнев, агрессия).

Олигофрения при гидроцефалии

При этом отмечается:

• развитие речи опережает становление мышления (следствие: большой запас слов, речевые штампы);

• склонность к рассуждательству;

• возможна хорошо развитая механическая память;

• возможен хороший музыкальный слух;

• преобладает эйфорическое настроение со вспышками аффекта.

Олигофрения при фенилкетонурии

Глубокая интеллектуальная недостаточность сочетается с выраженными эмоционально-волевыми нарушениями:

• невыразительность эмоций;

• малая потребность в общении;

• манерность, вычурность;

• возбуждение чередуется со ступором.

Психозы при олигофрении

При олигофрении могут наблюдаться психозы всех групп:

1. Психогенные.

2. Инфекционно-психические.

3. Соматогенные.

4. Шизофрения.

5. Кататоноподобные включения: стереотипии, застывания, негативизм, монотонность жалоб, высказываний, растерянность, недоосмысление, эпилепсия.

6. Психогенно-реактивные психозы: новые требования, смена окружения.

7. Психомоторные возбуждения: истерические вспышки, тоска, слезы, эйфория, дисфория, двигательная возбудимость – пассивность.

8. Бредово-галлюцинаторные включения носят ипохондрический характер (боязнь за свое здоровье).

В младшем школьном возрасте реактивные психозы бывают очень редко.